Freud a fost conştient de faptul că pacienţii nu ar putea utiliza interpretările date de terapeut dacă nu s-ar stabili o relaţie adecvată, o alianţă terapeutică de lucru. Această legătură relativ neconflictuală şi raţională, pe care pacientul o are cu analistul presupune din partea pacientului capacitatea de a colabora în mod productiv cu terapeutul, acesta fiind perceput ca un profesionist care îl ajută, având intenţii bune.
Terapeutul trebuie să ajute pacientul să identifice scopurile tratamentului şi apoi să se alieze cu aspectele „sănătoase” ale pacientului, care se străduieşte să atingă aceste scopuri. Pacientul îl va percepe atunci pe terapeut ca pe un cola borator, care lucrează cu el. Greenson (1965) preferă termenul de alianţă de lucru, el defineşte alianţa de lucru ca fiind „relaţia non-nevrotică, raţională sau rezonabilă pe care pacientul o are cu analistul său şi care îi permite să lucreze cu scop în situaţia analitică”. De altfel, Greenson spune foarte frumos „Aliaţa de lucru poate fi observată în modul cel mai clar în cazul pacientului care, deşi prins în vâltoarea unei nevroze intense, rămâne totuşi capabil să menţină o bună relaţie de lucru cu analistul său.” Pentru aceasta însă, ambii parteneri ai relaţiei terapeutice, terapeutul şi pacientul său, trebuie să poată privi scenic, dintr-un punct terţ ( al Eului observator ). Terapeutul face interpretări, iar interpretările sale aduc insight şi contribuie la sporirea capacităţilor pacientului de a se observa pe sine din exterior, dintr-un punct terţ lateral relaţiei terapeut- pacient, adică permite triangularea relatiei. Autorii care au scris despre alianţa terapeutică au variat în privinţa accentului pus pe rolul pacientului sau pe cel al terapeutului în apariţia acestui ingredient indispensabil unei terapii de succes, însă Greenson a luat în considerare şi contribuţia celui de-a treilea „participant”: cadrul.
Alianţa este rezultatul conlucrării între partea sănătoasă a Eului: Eul observator (partea observatoare) al pacientului (care permite evaluare, autoobservare, introspecţie, testare a realităţii, restructurare) şi “Eul la lucru” al analistului, având o evidentă componentă raţională, de parteneriat în “cautarea vindecării”.
Cadrul, prin toate elementele sale temporale, spţiale şi normative (reguli), oferă pacientului prilejul unui time-out faţă de viaţa sa cotidiană, facilitând orientarea sa către trăirea în spaţiul interior şi relevarea conţinuturilor inconştiente.
Contactul iniţial, înţelegerea problemei pacientului şi conturarea unui cadru de lucru, cu toate elementele sale specifice (reguli-„cadru static” care se referă la: loc, oră, frecvenţă, plata şedinţelor, vacanţe, şedinţe neefectuate etc, dar şi reguli dinamice ce ţin de interacţiunea celor doi: asocierea liberă a ideilor pacientului, neutralitatea terapeutului, atenţia liber flotantă a terapeutului) au rolul de a constitui elementul instituţional al relaţiei celor doi. Cadrul conţine reguli care dau siguranţă, regularitate şi stabilitate actului terapeutic, vizând atât pacientul (prin cadrul static şi regula asocierii libere), cât şi analistul (prin atitudinea analitică neutru-binevoitoare, atenţia liber flotantă). Procesul de triangulare este influenţat de cadru, care devine parte a terapiei în calitate de “al treilea”.
Respectarea dreptului pacientului de a fi corect informat asupra naturii dificultăţilor cu care se confruntă, a modalităţilor de lucru propuse, are rolul de a stabili cadrul de încredere necesar pentru efortul ce urmează a fi depus, consolidând alianţa celor doi. Informarea prelabilă asupra sacrificiilor, costurilor şi chiar a suferinţelor potenţiale, stabileşte un mediu de onestitate şi încredere, lăsând pacientului posibilitatea de a evalua dacă demersul îi poate aduce beneficii şi libertatea de a întrerupe unilateral terapia.
Alianţa este biunivocă: pacientul şi terapeutul se evaluează reciproc şi aleg să continue terapia împreună. Interviul iniţial, de asemenea element al cadrului, oferă indiciile primare asupra capacităţii pacientului de a se înscrie pe drumul cautării propriei vindecări. Numai atunci când terapeutul simte că poate demara o terapie cu un pacient (considerând criteriile de analizabilitate, motivaţia şi rezilienţa pacientului) şi când pacientul sesizează elemente de competenţă şi încredere, decizia reciprocă de a începe terapia (implicit alianţa celor doi) este conturată.
Winnicott, referindu-se la aspectele formale ale cadrului Freudian, preciza: “Analistul exprimă iubire prin interesul pozitiv pe care îl arată, şi ură prin începutul strict al şedinţei şi prin chestiunea onorariului.(…)”. Deşi pacientul poate percepe cadrul ca restrictiv, educarea sa şi explicaţiile oferite asupra ipotezelor de lucru şi formularea obiectivelor terapiei sunt elemente prin care se obţine un acord contractual – parte esenţială a stabilirii şi consolidării alianţei terapeutice.
Odată stabilit cadrul, sedinţele au o durată şi o frecvenţă stricte. Clasicele 45-50 de minute permit pacientului să îşi formuleze gânduri şi preocupări, iar terapeutului să înţeleagă ceea ce este dincolo de cuvinte şi a formula interpretări. Deşi întreruperea poate părea bruscă uneori şi inadecvată, respectarea unei durate fixe transmite mesajul neprivilegierii nici unui conţinut psihic în mod special în detrimentul altuia şi aduce terapeutului beneficiul de a putea trece către următoarea şedinţă cu o minimă pregătire.
Frecvenţa şedinţelor, fiind determinată de acuitatea problemei, a anxietăţii şi în acelaşi timp a motivaţiei pacientului de a se vindeca, poate funcţiona ca un factor de susţinere a alianţei de lucru între terapeut şi pacient. Dimensiunea temporală a cadrului joacă aşadar un rol important în construirea alianţei, în care cei doi acceptă o anume disciplină, necesară pentru eficienţa procesului terapeutic.
Un alt aspect al cadrului, cel legat de costuri (timp, bani, efort etc), contribuie la valorizarea demersului. Psihanalistul, spune Freud, trebuie să îi comunice analizandului „la cât îşi evaluează timpul”. Tariful este legat şi de factori de natură economică, dar şi de efortul psihic depus de analist. Dacă se lucrează fără onorariu, pacientul nu mai este motivat să-şi încheie terapia, ceea ce sabotează alianţa stabilită pentru vindecare. Dacă pacientul înţelege costul ca fiind un preţ corect şi necesar pentru beneficiul pe care îl primeşte, demersul terapeutic va fi corect valorizat. Deşi implică efort şi disciplină, costul terapiei nu este în contradicţie cu ideea de alianţă, ci, dimpotrivă, o consolidează. Numai acea alianţă în care cei doi parteneri oferă şi au beneficii are durabilitate şi susţinere în timp.
O altă regulă este cea a asociaţiei libere, prin care pacientul exprimă toate gândurile care îi vin în minte, fără o analiză critică, permiţând psihanalistului accesul la conţinuturile şi fantasmele inconştiente. Este esenţial să nu existe o selecţie voluntară a gândurilor, care ar fi expresia apărărilor subiectului. Freud propunea metafora călătoriei cu trenul şi încuraja relatarea liberă, spontană, a ceea ce se vede pe fereastră, avertizând însă: „Indiferent cât de corect se crede bolnavul în intenţia sa lăudabilă [de a vorbi], rezistenţa îşi cere partea ei (…) şi va sustrage de la comunicare cel mai valoros material.” Aici alianţa stabilită între cei doi este esenţială, în sensul în care pacientul resimte încredere în partenerul său de discuţie, ceea ce facilitează detaşarea, dezvoltarea Eului observator şi reduce cenzura şi rezistenţele sale.
O alta regulă, care îl priveşte de data aceasta pe analist, este cea a atenţiei liber flotante, formulată de Freud ca o contraparte la regula liberei asocieri: „După cum analizandul trebuie să comunice tot ce percepe în autoobservaţia sa, abţinându-se de la toate obiecţiile logice şi afective care urmăresc să îl determine să facă o alegere, la fel şi medicul trebuie să se aşeze în poziţia de a utiliza tot ce îi este comunicat în scopurile interpretării”. Ascultarea analistului trebuie, deci, nu doar să fie liberă, ci şi capabilă a oscila, a se deplasa de la o atitudine psihică la alta. Freud face o paralelă cu chirurgul care, în timpul operaţiei, lasă deoparte toate afectele sale, „chiar şi mila” şi se concentrează asupra realizării operaţiei cât mai corect. Alianţa însăşi este construită pentru vindecare, de aceea interferenţa elementelor sugestive, ar îndepărta demersul celor doi de la obiectiv. Alianţa şi cadrul se susţin reciproc încă o dată, chiar dacă uneori confortul psihologic al pacientului nu este cruţat.
Acest element ne conduce către atitudinea analitică, definită prin privare/abstinenţă şi prin menţinerea unei posturi echidistante în timpul tratamentului, prin urmare în intimitatea cadrului. Neutralitatea are rolul de a reduce cât mai mult posibil influenţa personalităţii şi valorilor terapeutului asupra sentimentelor şi atitudinilor pacientului pentru a facilita evidenţierea realităţii psihice a acestuia din urmă. Deprivarea impusă de cadru, efectele greu suportabile ale unor interpretări, eforturile cerute de analiză, trebuie uneori compensate, iar acest lucru este dat de calitatea aliantei celor doi şi de abilitatea terapeutului de a oferi suport şi a restabili gradul de mobilizare al pacientului.
Alianţa terapeutică – convingerea că ambele părţi au capacitatea şi motivaţia de a ”lupta” împreună în cautarea vindecării – implică îndeplinirea unui număr de condiţii necesare: în lipsa unui conflict (problematica pacientului), a unor obiective (vindecarea), a lipsei de resurse proprii în a soluţiona conflictul (apelul la terapeut) şi a unui set de reguli care facilitează atingerea obiectivelor (cadrul terapeutic), alianţa poate fi compromisă. Cadrul terapeutic şi alianţa se contruiesc şi susţin reciproc, contribuind la rezultatul analizei.
Articol scris de: Mircea Zgardau, psihoterapeut psihanalist
Repere bibliografice:
R.R.Greenson,The Technique and Practice of Psychoanalysis, vol I, London, The Hogarth Press 1973
Glen O.Gabbard, Tratat de psihiatrie Psihodinamica, Bucuresti, Editura Trei, 2007
Lawrence H.Rockland, Supportive therapy, a psychodynamic approach, Basic books, 1989
